O que fazer se um procedimento não for autorizado pelo convênio médico?

Quem assina um convênio médico sempre busca pelo melhor tipo de atendimento que possa ser oferecido pelo serviço particular de saúde.

Muitos planos de saúde cobrem diversos procedimentos, como cirurgias e tratamentos mais sérios (como quimioterapia e radioterapia).

Entretanto, há diversos casos em que um procedimento buscado por um paciente não é autorizado pelo convênio médico contratado.

Quando isso ocorrer o que pode ser feito? Há uma forma de contestar a negativa do plano médico e conseguir a realização do procedimento?

Se você quer saber tudo sobre esse assunto, então não deixe de acompanhar esse artigo até o final.

Procedimento não autorizado pelo convênio médico: O que fazer?

Quando alguém paga por um plano de saúde particular, espera sempre ter o atendimento que contratou junto à operadora do serviço.

Apesar disso, muitas vezes – e isso ocorre de forma frequente -, os planos acabam por negar procedimentos aos seus pacientes, gerando transtornos.

Nesse caso, há algumas coisas que o cliente pode fazer para avaliar a situação, sendo uma delas verificar o Rol de Procedimentos da ANS.

1 – Conhecendo o Rol de Procedimentos da ANS

A ANS (Agência Nacional de Saúde) possui um rol de procedimentos que as empresas de planos de saúde devem cobrir, de forma obrigatória.

Todos os anos, os clientes e as operadoras dos planos devem ficar atentas para possíveis atualizações nesse rol, que é divulgado no site da agência.

Já há alguns anos, procedimentos, por exemplo a cirurgia bariátrica, que antes não eram obrigatórios, passaram a fazer parte da lista da ANS.

Sendo assim, a primeira coisa que você precisa fazer, ao ter um procedimento não autorizado pelo convênio médico, é saber se ele está no Rol de Procedimentos da ANS.

Caso esteja, então a operadora do plano de saúde precisa, sim, cobrir o procedimento e o cliente tem o direito de reclamar quanto à negativa.

Há casos, entretanto, em que a demora para a autorização ou liberação de procedimentos pode prejudicar o paciente, a depender do tipo de procedimento.

Assim, é preciso recorrer à justiça imediatamente, enquanto em outras situações é possível recorrer direto à ANS.

2 – Acione a justiça se o caso for de emergência

Quando o convênio médico não quer liberar um determinado procedimento, porém ele é necessário pelo estado de saúde grave ou risco de morte do paciente, então recorrer à justiça é uma ótima opção.

Isso, porque a entrada com uma ação via liminar, nesses casos, costuma ser aceita de forma imediata pelo juiz da causa, facilitando a liberação para que o paciente tenha direito ao procedimento.

Quando a liminar é concedida, o plano de saúde não pode, em nenhum momento, recusar-se e precisa liberar o serviço de imediato.

Em casos em que não há a risco de morte ou gravidade do estado de saúde, como em situações de procedimentos de rotina e não emergenciais, acionar a justiça pode não ser a melhor opção.

3 – Busque ajuda dos órgãos públicos 

Nas situações em que o caso do paciente não for urgente, então a melhor via para resolver a situação pode não ser a judicial.

Nesses casos, é possível buscar ajuda fazendo uma reclamação direta aos órgãos públicos, como os reguladores (a ANS) ou de defesa do consumidor (PROCON).

Os órgãos irão auxiliar na resolução da sua situação com o convênio médico, encontrando aquela que for a melhor saída.

Mesmo que a sua situação tenha sido solucionada com a liminar fornecida pelo juiz em uma ação judicial, é importante prestar uma reclamação formal junto à ANS.

Isso, porque ela irá colocar o convênio dentro de um ranking relacionado com o número de reclamações que ele recebe, além das pendências em aberto.

4 – Peça o reembolso ao convênio médico

Em situações de gravidade, muitas vezes até mesmo a liminar, por mais rápida que saia, pode não ser deferida em tempo hábil.

Nessas situações, a melhor coisa a se fazer é realizar o pagamento do procedimento com seu próprio dinheiro e depois fazer a cobrança do reembolso por meio do plano de saúde particular.

Apesar de ser uma opção, essa deve ser uma alternativa apenas em casos muito urgentes, pois não há como ficar dependendo de um possível ganho de causa contra o convênio médico.

Muitas vezes, é preciso que o cliente demonstre a negligência da empresa responsável pelo plano e, mesmo assim, ainda espere um bom tempo para ser reembolsado.

5 – Escolha bem o seu plano de saúde

A melhor forma de você evitar passar por esse tipo de problema de procedimento não autorizado é escolhendo bem o seu convênio médico.

Para isso, você pode sempre contar com uma corretora de seguros, uma empresa que é especializada em oferecer opções de planos de saúde que se encaixe com o seu perfil.

Um plano com melhor custo-benefício, por exemplo, é o Ana Costa Saúde, um dos mais antigos e melhores da região de Santos e baixada Santista, que oferece opções de planos de saúde individual, familiar e sênior.

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Conclusão

Como você viu, as pessoas pagam por um convênio médico com o intuito de terem uma maior cobertura em termos de saúde, visto que nem sempre a saúde pública é eficiente.

Neste texto, entretanto, você pôde ver como há situações em que as empresas de planos de saúde negam a autorização de diversos procedimentos.

Quando isso ocorre, o cliente precisa tomar providências, como conhecer o Rol de Procedimentos da ANS, recorrer aos órgãos públicos, como PROCON, ou ir à justiça.

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